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El dolor y el cerebro neonatal. Estrategias para mejorar.

16 DE SEPTIEMBRE, 2022

Estudios han demostrado que se realizan en promedio 17 procedimientos dolorosos en neonatos de la UCIN, el más usual es la extracción de sangre para pruebas de laboratorios. Sin embargo, es fundamental conocer los resultados adversos que pueden presentarse como consecuencia del aumento del dolor por las frecuentes extracciones de sangre en bebes prematuros. 

 

 

Los pacientes de la UCIN requieren pruebas exhaustivas y son manipulados frecuentemente lo que puede dejar a los bebés angustiados, agotados y con mucho dolor. Las extracciones de sangre son la causa más directa de aumento del dolor, lo que puede resultar en efectos adversos tanto a corto como a largo plazo para estos frágiles pacientes. Por tanto, es fundamental para la calidad de vida de estos bebés prematuros brindar un enfoque integral para el tratamiento del dolor en la UCIN.

Alrededor del 70% de los procedimientos invasivos realizados a estos bebes son los pinchazos en el talón y en su mayoría se toman para evaluar los niveles de ph y gases en sangre para ayudar a los médicos en la atención del paciente y el tratamiento de soporte ventilatorio.

¿CÓMO PROCESAN EL DOLOR LOS RECIEN NACIDOS?

Los bebés cuando tienen dolor pueden experimentar un aumento o variabilidad en frecuencia cardíaca, fluctuaciones de la presión arterial, disminución en la saturación de oxígeno y una mayor secreción de hormonas del estrés.

Muchos profesionales médicos antes del siglo XX negaban la existencia de dolor en los bebés. Debido a esta creencia de larga data, hubo escepticismo sobre los datos que sugerían que los bebés sí sienten dolor. Este punto de vista se mantuvo con tanta firmeza que la cirugía infantil se realizó de forma rutinaria sin la ayuda de anestesia hasta finales de la década de 1980. Esta mentalidad solo cambió una vez que salió a la luz nueva información. Los recién nacidos fueron sometidos a estímulos dolorosos, los médicos observaron y comenzaron a documentar el llanto y otras conductas de respuesta. Para los procedimientos invasivos, la acumulación de datos mostró que las respuestas hormonales y metabólicas al dolor se redujeron significativamente cuando los recién nacidos recibieron anestesia mínima. Un estudio de M. Fitzgerald concluyó que los bebés son más sensibles al dolor ya que no tienen las competencias de desarrollo para consolarse a sí mismos durante un evento doloroso. Se ha demostrado que el dolor en los primeros días de vida magnifica las respuestas de dolor a estímulos posteriores. 

Además se ha logrado demostrar que las roturas de la piel temprana mostraron índices de desarrollo mental más bajos.  Un mayor número de procedimientos invasivos en los primeros días de vida se asoció con la reducción de la materia blanca y el coeficiente intelectual más bajo y el estrés neonatal acumulado relacionado con el dolor se asociaron con cambios en la actividad cerebral y se correlacionaron negativamente con las habilidades de percepción visual en la edad escolar. En general, los procedimientos neonatales más invasivos se han asociado con volúmenes más pequeños de amígdala y tálamo y, a su vez, relacionados con peores resultados cognitivos, visomotores y conductuales.

En una revisión de 2020 un artículo presentado en Pediatric Research, los autores señalaron: “Cada vez más evidencia sugiere que el dolor es un factor central que predice la desmaduración, especialmente en bebés nacidos muy prematuros y en aquellos con muchas exposiciones tempranas al dolor”.

 

¿QUÉ SE PUEDE HACER?

Como describe Richard Hall en “Manejo del Dolor en Recién Nacidos” resolver el problema del dolor y las secuelas relacionadas en la UCIN implica dos pilares clave: reducciones en los eventos dolorosos y un abordaje de calidad del dolor neonatal. La mayoría de los pasos necesarios para tener éxito en estos esfuerzos son proactivos en lugar de reactivos. Los autores señalan: “Quizás el método más efectivo para eliminar el dolor neonatal es reducir la cantidad de procedimientos realizados y los episodios del manejo del paciente”, y recomienda seis enfoques para la reducción del dolor:

  • Reducir las interrupciones al lado de la cama tanto como sea posible realizando múltiples intervenciones a la vez (atención agrupada).
  • Anticipar las necesidades de análisis para minimizar la frecuencia de las extracciones de sangre.
  • Usar dispositivos que puedan realizar varios análisis a partir de una muestra de sangre.
  • Colocar vías periféricas o centrales (con analgesia adecuada) en pacientes que requieren muchos pinchazos en el talón al día.
  •  Implementar un monitoreo no invasivo como PaCO2 transcutáneo y/o NIRS para evitar la necesidad de tomar muestras de sangre.
  • Considerar enfoques terapéuticos no invasivos para la analgesia.

La mayoría de las UCIN ya han incorporado una o más de estas estrategias, pero se requiere un enfoque integral para tener un impacto real. Los programas de control del dolor deben introducirse en los planes de atención para evitar los efectos a corto y largo plazo que la etapa temprana el dolor puede tener en los bebés en desarrollo. El éxito de un programa de control del dolor gira en torno a la educación, la documentación y los enfoques proactivos.

Los médicos deben reconocer el dolor neonatal como una preocupación válida y realizar evaluaciones de rutina con herramientas válidas que detectan el dolor neonatal. El enfoque debe involucrar a todos los miembros del equipo de atención y requiere auditoría para determinar los tratamientos apropiados para el dolor. Al utilizar las herramientas y enfoques descritos anteriormente, Hall y su equipo de profesionales de la UCIN fueron capaces de disminuir el número de procedimientos dolorosos a menos de dos por día en neonatos entre 27 y 32 semanas de edad.

LA MONITORIZACIÓN NO INVASIVA COMO HERRAMIENTA PARA LA REDUCCIÓN DEL DOLOR 

En la UCIN, la manera más efectiva de reducir el dolor es disminuir al máximo posible la cantidad de extracciones de sangre. Dado que la mayoría de estos procedimientos ocurren debido a la necesidad de medir gases sanguíneos, utilizando el monitoreo transcutáneo de CO2 se puede, sin la necesidad de pinchazos, mantener una visibilidad continua de parámetros importantes. De esta manera, se reduce considerablemente el número de eventos dolorosos y, potencialmente, evitar los resultados negativos asociados para estos pacientes tan vulnerables.

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